Medical form

Child's full name *
 
 
Girl
Boy
Date of birth *
Blood Group *

Vaccination (date of last immunization)

Diphtheria-tetanus
Date *
Polio
Date *
Measles, mumps and rubella
Date *
Varicella
Date *
Hepatitis B
Date *

Particular comments

Allergies *
Ongoing treatment *
Precautions to be taken *

In case of emergency

Your child will be transported by emergency services at the Belle Vue hospital.
Other hospital (Specify)
Pediatrician name
Phone
Date *
Security Code *
 

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